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대청호환경미술프로젝트 시민참여 프로그램 “대청호 쓰담쓰담”
활동 신청서
개인정보	성 명		연 령	만 세, ( 남 , 여 )
	핸드폰		E-mail
활동 물품(키트) 수령 주소	주 소 : (우편번호 : ) ※ 정확한 도로명 주소와 연락처로 부탁드립니다.(등기 발송)
※ 청주시립대청호미술관은 아래와 같이 개인정보를 수집하고자 합니다. 1. 수집·이용 목적 : 프로그램 활동 물품(키트) 우편발송을 위한 정보수집 2. 수집하려는 개인정보 항목 : 성명, 연령, 성별, 핸드폰번호, E-mail, 주소 3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 해당 프로그램 모집 기간 동안 보유하며, 이후 즉시 파기 4. 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으나, 동의 거부 시에는 활동물품(키트) 지급 불가
· 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
활동 계획서
활동기간	2022. . . 시 분 ~ 2022. . . 시 분 - 참여기간은 2022. 9. 1.(목)부터 ~ 2022. 12. 9.(금)까지입니다. - 전체 행사기간 중 정확한 활동 기간(예정일)을 적어주세요 예시) 2022. 9. 15. 10시 30분 ~ 2022. 9. 15. 12시 30분
활동장소	- 활동장소는 지도를 참고해서 대략적 위치를 선정해 주시면 됩니다
자기소개	※ 간단하고 편하게 작성 부탁드립니다.
참여동기	※ 간단하고 편하게 작성 부탁드립니다.
세부일정	※ 간단하고 편하게 작성 부탁드립니다.
활동방법	※ 간단하고 편하게 작성 부탁드립니다.
위와 같이 <대청호환경미술프로젝트 시민참여 프로그램 “대청호 쓰담 쓰담”>활동 신청과 활동계획서를 제출합니다. 2022년 월 일 신청인 : .